O que registrar no prontuário ao usar IA (CFM 2.454)

A Resolução CFM nº 2.454/2026 determina que o uso de sistemas de IA como apoio relevante à decisão clínica deve ser registrado no prontuário do paciente. A norma não entrega um modelo de registro — entrega o princípio. Este guia entrega o modelo.

Resumo Executivo

• O registro é obrigatório quando a IA influencia decisão diagnóstica, terapêutica ou de encaminhamento.
• Registro de autocomplete, sugestão de CID automático ou formatação de texto não precisa de documentação específica.
• O registro deve conter: qual ferramenta, para qual função, e qual a decisão médica final (seguiu, modificou ou descartou a sugestão).
• O paciente deve ser informado do uso — registrar também que a informação foi dada.
• O rastreamento no prontuário é a principal proteção do médico em processos éticos envolvendo IA.

Quando o registro é obrigatório

A chave está na palavra "relevante". Não é todo uso de IA que precisa de entrada explícita no prontuário — é o uso que influenciou uma decisão clínica.

Exemplos que requerem registro

• Sistema de apoio a diagnóstico por imagem identificou nódulo e isso orientou a conduta
• Plataforma de análise de risco cardiovascular gerou estratificação que o médico usou para prescrever
• IA de triagem de exame laboratorial sinalizou alteração que levou a encaminhamento para especialista
• Ferramenta de suporte a diagnóstico diferencial listou condições que o médico avaliou na tomada de decisão

Exemplos que não requerem registro específico

• Correção ortográfica automática no prontuário
• Sugestão de CID automática que o médico ignora ou confirma como parte do fluxo padrão
• Resumo automático de anamnese sem impacto em decisão clínica
• Agendamento ou triagem administrativa com IA sem conteúdo clínico

O que incluir no registro — os 3 elementos obrigatórios

Elemento 1: Identificação da ferramenta

Nome ou categoria do sistema utilizado. Não precisa ser o nome técnico completo — precisa ser identificável.

Exemplos: "Sistema de análise de imagem de fundoscopia X", "plataforma de apoio a diagnóstico Y", "ferramenta de estratificação de risco Z"

Se o sistema for componente do prontuário eletrônico, identificar a funcionalidade: "módulo de IA integrado ao prontuário para análise de ECG".

Elemento 2: Função exercida no caso

Para que o sistema foi usado neste atendimento específico. Exemplo:

"Utilizado para análise de imagem de raio-X de tórax com suspeita de pneumonia"
"Aplicado para estratificação de risco de readmissão hospitalar"
"Consultado para apoio ao diagnóstico diferencial de dor torácica"

Elemento 3: Decisão médica após avaliação crítica

O mais importante: o que o médico decidiu depois de avaliar a sugestão do sistema. Esse elemento demonstra que houve julgamento humano — não aceitação automática.

Três cenários possíveis:

A) Seguiu a sugestão:

"Após avaliação do output do sistema e correlação com quadro clínico, optou-se por [conduta] em concordância com a sugestão da ferramenta."

B) Modificou a sugestão:

"O sistema sugeriu [conduta A]. Após avaliação clínica e análise do histórico do paciente, optou-se por [conduta B], considerando [justificativa]."

C) Descartou a sugestão:

"O sistema indicou [sugestão]. Descartada após avaliação clínica por [motivo]. Conduta adotada: [conduta]."

Modelo completo de texto para evolução clínica

Utilizado [nome/categoria do sistema] para [finalidade específica].
Após avaliação crítica das informações geradas pela ferramenta e correlação 
com o quadro clínico e as evidências disponíveis, [seguiu-se / modificou-se / 
descartou-se] a sugestão, optando por [conduta adotada].
Paciente informado sobre o uso de ferramenta de IA como apoio ao atendimento.
[Registrar se houve recusa do paciente, caso aplicável.]

Registro da informação ao paciente

A resolução exige que o paciente seja informado do uso de IA. Esse fato também deve ser registrado no prontuário — não apenas a decisão clínica.

Registro mínimo:

"Paciente informado sobre o uso de sistema de IA como apoio ao atendimento. Não houve objeção."

Ou, em caso de recusa:

"Paciente manifestou recusa ao uso de ferramenta de IA. Atendimento conduzido sem o recurso tecnológico."

O que o prontuário eletrônico deve oferecer

A clínica deve verificar com o fornecedor do prontuário eletrônico:

• Existe campo específico para registro de uso de IA?
• É possível registrar nome da ferramenta, função e decisão médica de forma estruturada?
• O registro de IA fica na evolução clínica do atendimento, junto com a conduta?
• O sistema permite rastrear, por paciente, todos os atendimentos onde IA foi usada?

Se o prontuário não tem campo específico, usar o campo de evolução/observações com o modelo de texto acima até que o sistema seja atualizado.

Checklist do Registro de IA no Prontuário

• O registro identifica qual ferramenta foi usada?
• O registro descreve a função específica no caso?
• O registro documenta a decisão médica após avaliação crítica?
• O registro menciona que o paciente foi informado?
• Em caso de recusa do paciente, isso foi registrado?
• O registro é suficiente para permitir rastreamento em auditoria?

Perguntas frequentes

O registro de IA substitui o restante da evolução clínica?
Não. É um elemento adicional à evolução clínica padrão. O médico continua documentando queixa, exame físico, hipóteses, plano terapêutico e encaminhamentos como de costume. O registro de IA é um item dentro dessa documentação.

E se o prontuário eletrônico não tiver campo específico para IA?
Use o campo de evolução ou observações com o modelo de texto sugerido. A resolução exige o registro — não exige campo dedicado. O fornecedor do sistema deve ser consultado sobre quando a atualização estará disponível.

Qual o prazo para o sistema de prontuário eletrônico se adequar?
A resolução entrou em vigor em agosto de 2026 sem prazo específico para adequação de sistemas. A obrigação do médico de registrar é imediata — o veículo do registro (campo específico ou texto livre) é secundário.

O registro de IA pode ser auditado pelo CFM?
Sim. Em processos éticos, o prontuário é documento central. Se o caso envolver uso de IA, o registro (ou a ausência dele) será examinado. A documentação adequada é o principal meio de defesa do médico.

Uso de IA para pesquisa bibliográfica durante a consulta precisa ser registrado?
Não, desde que não tenha influenciado diretamente uma decisão clínica do caso. Consulta a base de literatura como suporte ao raciocínio clínico geral é prática habitual da medicina. O gatilho do registro é a influência relevante na decisão do caso específico.

Interlinks recomendados

• Checklist CFM 2.454/2026: o que sua clínica precisa implementar sobre IA agora
• Como o paciente pode recusar o uso de IA: protocolo para clínicas
• Resolução CFM 2.454/2026: o que muda para clínicas
• Responsabilidade por erro médico com IA: o que o CFM diz

Fontes oficiais consultadas

• Resolução CFM nº 2.454/2026: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2026/2454
• CFM — publicação da resolução: https://portal.cfm.org.br

Baixe gratuitamente

Modelo de Registro de IA no Prontuário (PDF) — Template editável com os 3 elementos obrigatórios e variações para os 3 cenários de decisão médica.

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