ANS em 2026: Multas de R$ 108 Mil e Cerco às Glosas Abusivas

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consolidou a aplicação prática do seu Modelo de Fiscalização Responsiva, instituído pelo pacote das Resoluções Normativas (RNs) nº 656 a 659. A nova metodologia regulatória, que substituiu o modelo puramente reativo de apuração sancionatória, estabeleceu um aumento substancial nas penalidades financeiras impostas às operadoras de planos de saúde, fixando o valor-base da multa por negativa indevida de cobertura em R$ 108.000,00 por infração.

A fiscalização estruturada em dados e gestão de riscos também ampliou o escrutínio da agência sobre as práticas de retenção financeira e glosas administrativas injustificadas aplicadas pelas operadoras contra hospitais, clínicas e laboratórios credenciados.

A Dinâmica da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)

Com a consolidação do modelo responsivo, o fluxo da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) passou a operar com análise automatizada de padrões e amostragem de dados, reduzindo o tempo médio de tramitação para cerca de 45 dias úteis:

• Classificação de Gravidade: Demandas de urgência e emergência não autorizadas dentro dos prazos máximos da RN nº 259/2011 geram abertura imediata de processo administrativo sancionador, sem oportunidade de termo de autocorreção.
• Escalonamento de Sanções: Operadoras com histórico reincidente de descumprimento de prazos ou negativas reiteradas de exames de alta complexidade sofrem aplicação de fatores multiplicadores que podem elevar as sanções pecuniárias ao teto de R$ 1.000.000,00, além da suspensão temporária da comercialização de planos.

O Reflexo para Clínicas Credenciadas e Combate às Glosas

Historicamente fragilizadas nas negociações bilaterais com as operadoras, as clínicas médicas passam a contar com um ambiente regulatório mais favorável para a impugnação de glosas técnicas abusivas.

A Lei Federal nº 13.003/2014 e as resoluções da ANS determinam que toda glosa deve ser formalmente justificada com código TISS correspondente, vedando a recusa genérica de pagamento por "falha de auditoria":

Tipo de Glosa Recorrente	Justificativa Usual do Plano	Requisito Regulatório da ANS	Ação de Defesa da Clínica
Glosa por falta de DUT	"Procedimento fora da Diretriz de Utilização"	Operadora deve apontar o item descumprido	Anexar laudo clínico com comprovação científica (Lei 14.454/2022)
Glosa de material/medicamento	"Insumo não contratualizado na tabela TUSS"	Operadora não pode exigir marca exclusiva	Apresentar nota fiscal e rastreabilidade sanitária Anvisa
Glosa administrativa de prazo	"Envio de faturamento fora da janela"	Prazos contratuais devem respeitar a RN 503	Protocolo eletrônico TISS com carimbo de tempo válido

Recomendações Práticas para o Faturamento Médico

Para transformar a nova fiscalização da ANS em instrumento de proteção do fluxo de caixa e redução do índice de glosas médicas recorrentes na clínica, os gestores de faturamento devem estruturar três rotinas essenciais:

1. Protocolo Eletrônico com Hash de Envio: Registrar todo envio de guias e recursos de glosa por meio do padrão TISS com recibo XML assinado digitalmente, impedindo que a operadora alegue perda de documentação.
2. Auditoria Prévia de Diretrizes de Utilização: Antes de submeter procedimentos cirúrgicos ou exames especializados, certificar-se de que a indicação clínica atende literalmente aos critérios do Rol de Procedimentos da ANS ou aos parâmetros de evidência fixados pelo STF na ADI 7.265.
3. Formalização de Denúncia Coletiva no Portal da ANS: Caso uma operadora persista em glosar percentuais fixos de faturamento sem motivação individualizada, a clínica deve registrar a denúncia formal na Ouvidoria da ANS, municiando a fiscalização responsiva da agência.
4. Alinhamento da Grade de Atendimentos: Veja como estruturar a convivência ética entre convênios e consultas privadas no Parecer CFM 01/2026 sobre separação de agenda.

Fontes Oficiais e Referências Normativas

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Modelo de Fiscalização Responsiva
• Presidência da República - Lei Federal nº 13.003/2014 (Contratos entre Operadoras e Prestadores)
• Presidência da República - Lei Federal nº 14.454/2022 (Critérios de Cobertura Extrarrol)
• ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN nº 465/2021)

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