Polifarmácia em idosos: revisar medicamentos no ambulatório

O idoso entra com uma sacola de medicamentos. Alguns prescritos por você. Outros por cardiologista, neurologista, ortopedista. Um pelo pronto-socorro "há seis meses". E dois que "tomava antes e não parou". A revisão dessa lista não é opcional — é parte do cuidado.

Com 36,6 milhões de brasileiros com 60 anos ou mais e prevalência de polifarmácia (cinco ou mais medicamentos) entre 39% e 45% dessa população, a probabilidade de que um idoso chegue ao seu consultório em uso de medicamento inapropriado é alta. O dado relevante: a cascata medicamentosa — novo fármaco para tratar efeito colateral de outro — responde por boa parte desses casos.

Resumo Executivo

• Polifarmácia é o uso de cinco ou mais medicamentos. Hiperpolifarmácia é o uso de dez ou mais — realidade crescente em idosos com múltiplas comorbidades.
• Os Critérios de Beers 2023 (AGS) e o protocolo STOPP/START são as ferramentas padrão para identificar medicamentos potencialmente inapropriados (MPI).
• A cascata medicamentosa — prescrever novo fármaco para tratar efeito adverso de outro — é armadilha frequente e geralmente evitável.
• A revisão não leva a uma lista "zero medicamentos" — leva a uma lista alinhada com os objetivos terapêuticos e o estado funcional do idoso.
• A desprescrição deve ser gradual, monitorada e documentada no prontuário.

O que torna um medicamento inapropriado para o idoso

Com o envelhecimento, ocorrem mudanças farmacocinéticas e farmacodinâmicas que alteram como o organismo processa os medicamentos:

• Redução da filtração glomerular → acúmulo de fármacos eliminados pelo rim
• Redução da albumina sérica → maior fração livre de fármacos ligados a proteínas
• Aumento da gordura corporal → maior volume de distribuição de lipofílicos
• Redução de receptores e sensibilidade alterada → maior efeito para mesma dose
• Metabolismo hepático reduzido → menor clearance de fármacos de primeiro passo

O resultado: medicamentos seguros em adultos jovens podem ser problemáticos em idosos na mesma dose.

Os Critérios de Beers: como usar na prática

Os Critérios de Beers 2023 (American Geriatrics Society) listam:

• Medicamentos potencialmente inapropriados para todos os idosos
• Medicamentos inapropriados em condições específicas
• Medicamentos a usar com cautela
• Interações droga-droga de alto risco

As classes mais frequentes em ambientes brasileiros:

Classe	Exemplos problemáticos	Alternativa preferida
Benzodiazepínicos	Diazepam, clonazepam (uso crônico)	Melatonina, terapia cognitivo-comportamental para insônia
Anti-histamínicos sedativos	Prometazina, difenidramina	Orientação de sono, loratadina se antihistamínico necessário
AINEs	Ibuprofeno, diclofenaco crônicos	Paracetamol, revisão de dose
Antipsicóticos de primeira geração	Haloperidol crônico sem indicação psiquiátrica	Revisão da indicação
Digoxina	Doses > 0,125 mg/dia	Redução de dose ou substituição

A cascata medicamentosa: como identificar

A cascata acontece quando:

1. Medicamento A causa efeito adverso
2. O efeito adverso é interpretado como novo problema clínico
3. Medicamento B é prescrito para tratar o "novo problema"
4. O ciclo pode continuar com C, D...

Exemplos clássicos:

Medicamento A	Efeito adverso	Cascata: Medicamento B
Metoclopramida	Parkinsonismo	Levodopa
IECA	Tosse	Antitussígeno
Diurético tiazídico	Gota	Alopurinol
Antipsicótico atípico	Hiperprolactinemia	Investigação para tumor hipofisário
Opiáceo	Constipação	Laxante crônico

Na consulta: quando um idoso apresenta novo sintoma, pergunte antes de qualquer coisa — "Iniciamos ou alteramos algum medicamento nos últimos 3–6 meses?"

Protocolo de revisão em consulta ambulatorial

A revisão completa da lista não precisa acontecer em uma única consulta — mas deve ter momento definido:

Quando revisar

• Consulta de primeiro atendimento (mapear tudo)
• Ao menos uma vez por ano
• Após hospitalização (lista frequentemente aumenta na alta)
• Após mudança cognitiva significativa (novas limitações mudam o balanço risco-benefício)
• Quando idoso apresenta queda, confusão, sonolência excessiva

O que fazer em cada revisão

Passo 1 — Levantamento completo:
Listar todos os medicamentos em uso — prescritos, automedicados, fitoterápicos, suplementos. Pedir que o paciente traga a sacola com tudo.

Passo 2 — Verificar indicação:
Para cada fármaco: qual é o problema que justifica o uso? Ainda existe? Tem nova evidência de que não funciona nessa população?

Passo 3 — Checar com Beers e STOPP:
Verificar se algum fármaco está na lista de MPI para a condição do paciente.

Passo 4 — Detectar cascata:
Identificar se algum fármaco foi iniciado para tratar sintoma que pode ser efeito de outro.

Passo 5 — Definir o que desprescrever:
Priorizar pelos de maior risco e menor benefício. Suspender gradualmente — nunca abruptamente, salvo emergência.

Passo 6 — Documentar:
Registrar no prontuário: quais fármacos foram revisados, qual a justificativa para manter ou suspender, e o plano de monitoramento.

Checklist de revisão de polifarmácia

• Todos os medicamentos em uso foram listados, incluindo automedicação e fitoterápicos?
• Cada fármaco tem indicação ativa documentada no prontuário?
• Algum fármaco da lista está nos Critérios de Beers para esta condição?
• Há suspeita de cascata medicamentosa na lista?
• Função renal foi verificada antes de manter fármacos de eliminação renal?
• A revisão foi documentada no prontuário com data, justificativa e plano?
• Familiar/cuidador foi orientado sobre as mudanças e os sinais de alerta?

Perguntas frequentes

Devo usar os Critérios de Beers ou STOPP/START?
São ferramentas complementares, não excludentes. Os Critérios de Beers são mais amplos e têm forte base de evidência norte-americana. O STOPP/START é mais aplicável ao contexto europeu e inclui tanto o que evitar (STOPP) quanto o que iniciar quando faltando (START). Na prática ambulatorial, os Critérios de Beers são mais acessíveis e suficientes para a maioria das revisões.

O que fazer quando o fármaco problemático foi prescrito por outro especialista?
Comunicar ao colega antes de desprescrever, sempre que possível. Se o risco for imediato e o especialista indisponível, documentar a decisão clínica fundamentada no prontuário. A desprescrição de fármaco prescrito por outro especialista sem comunicação pode gerar conflito — o ideal é coordenação.

Família insiste em manter um medicamento que eu identifiquei como inapropriado. O que fazer?
Explicar o risco de forma clara, sem alarmismo. Registrar no prontuário que o paciente/familiar foi informado e optou por manter. Propor monitoramento mais frequente. Respeitar a autonomia, mas documentar a orientação dada.

Qual o risco de uma desprescrição mal executada?
Benzodiazepínicos, betabloqueadores, antidepressivos e corticosteroides não podem ser suspensos abruptamente. A retirada gradual (taper) é obrigatória nesses casos. A velocidade depende do tempo de uso e da dose — e deve ser monitorada.

A clínica pode criar um fluxo de revisão automático para pacientes idosos?
Sim. Algumas clínicas implementam alerta no prontuário eletrônico para revisar a lista de medicamentos a cada consulta de idoso com cinco ou mais fármacos. É uma estratégia de qualidade assistencial que reduz eventos adversos e hospitalizações por iatrogenia.

Interlinks recomendados

• Envelhecimento e clínicas privadas: 36,6 milhões de idosos como oportunidade
• Rastreamento de queda em idosos: protocolo para ambulatório
• Triagem de demência no ambulatório: MoCA e MEEM

Fontes oficiais consultadas

• Ministério da Saúde — Linha de Cuidado da Pessoa Idosa: https://www.gov.br/saude
• American Geriatrics Society — Critérios de Beers 2023 e Alternatives List: https://americangeriatrics.org
• Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG): https://sbgg.org.br

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