Plano negou procedimento que está no Rol da ANS: o que a clínica deve conferir antes de orientar o paciente

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece a cobertura assistencial obrigatória que os planos de saúde privados devem oferecer. Contudo, estar no Rol não garante autorização automática. É comum que o faturamento das clínicas se depare com negativas sob a justificativa de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT).

Para garantir a viabilidade do tratamento prescrito e evitar a judicialização precoce ou desgastes com operadoras, a equipe administrativa e o corpo clínico precisam estruturar uma análise documental rigorosa antes de orientar o paciente sobre os próximos passos.

O Que é a DUT e Como Ela Limita o Rol?

As Diretrizes de Utilização (DUT) são anexos ao Rol da ANS que condicionam a cobertura de certos exames, terapias e cirurgias ao cumprimento de critérios clínicos específicos — como idade do paciente, falha terapêutica de tratamentos anteriores ou diagnóstico prévio comprovado.

Quando o plano alega "não preenchimento da DUT", ele está afirmando que o quadro do paciente não atende aos requisitos administrativos estabelecidos pela ANS para que aquele procedimento seja custeado, mesmo constando na lista oficial de coberturas.

Checklist de Revisão na Clínica

Antes de orientar o paciente a registrar queixas na agência reguladora ou buscar a via judicial, o setor de faturamento e auditoria da clínica deve executar os seguintes passos:

1. Exigir a Negativa por Escrito

Operadoras são obrigadas a formalizar a negativa de cobertura por escrito e de forma clara. Negativas genéricas por telefone, sem indicação específica da cláusula contratual ou do item da DUT descumprido, caracterizam conduta abusiva.
O documento deve apontar o motivo exato. Sem ele, o paciente não tem materialidade para recorrer administrativamente.

2. Auditar a Compatibilidade entre Prontuário e DUT

O faturista e o médico assistente devem confrontar a justificativa da operadora com a DUT atualizada.

• A operadora está exigindo requisitos além dos previstos pela ANS?
• O prontuário comprova as etapas exigidas pela Diretriz (ex: laudos de tratamentos conservadores falhos)?

Se a negativa ocorreu por erro no preenchimento da guia TISS (omissão de CID, falta de justificativa detalhada), a clínica pode ajustar o laudo e submeter uma nova solicitação sem precisar acionar a ANS.

3. Fortalecer o Relatório Médico

A DUT é um balizador administrativo, mas a lei (especialmente após a Lei nº 14.454/2022) reconhece a soberania da prescrição médica embasada em evidências. Se o paciente não preenche a DUT, mas o procedimento é a única via clinicamente viável, o relatório médico deve ser adensado.
Um relatório estruturado deve conter:

• Histórico clínico e falha de terapias prévias.
• Fundamentação técnico-científica (literatura indexada, protocolos de sociedades médicas) justificando a prescrição fora da DUT.
• Urgência do caso e riscos de progressão da doença em caso de não realização do procedimento.

Fluxo de Contestação: Administrativa e Regulatória

Se a documentação estiver correta, justificada e a operadora mantiver a negativa, a clínica pode orientar o paciente sobre os canais de resolução de conflitos:

1. Reconsideração na Ouvidoria do Plano: Envio do relatório adensado diretamente à auditoria médica da operadora, solicitando reavaliação.
2. NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS: O paciente protocola a reclamação no portal da ANS anexando o relatório médico e a negativa por escrito. A NIP obriga a operadora a responder em prazos curtos (até 5 dias úteis para procedimentos de alta complexidade).
3. Ação Judicial: Esgotada a via administrativa ou em casos de risco iminente de morte/lesão irreversível, a tutela de urgência (liminar) torna-se o recurso cabível para obrigar o custeio.

O Papel Estratégico do Faturamento

O setor de faturamento não atua apenas como despachante de guias. Ele é a primeira linha de defesa dos direitos do paciente e da receita da clínica. O conhecimento aprofundado das regras da ANS, somado a um alinhamento direto com o corpo clínico na elaboração de laudos consistentes, reduz drasticamente o volume de glosas e negativas abusivas.

Fontes e Referências Oficiais

• Ministério da Saúde
• ANS - Diretrizes de Utilização (DUT) e Rol
• Anvisa — Agência Nacional de Vigilância Sanitária

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